Melding doen van een calamiteit

Aanbieders zijn op grond van artikel 3.4 Wmo2015 verplicht om calamiteiten en geweldsincidenten te melden aan de toezichthouder Wmo. Aanvullend op de wettelijke verplichting van het melden van calamiteiten en geweldsincidenten, moeten ook conform het calamiteitenprotocol “andere gebeurtenissen” gemeld worden. Let op! Voor de gemeenten Barneveld, Ede, Nijkerk en Scherpenzeel verwijzen we u naar een andere versie. Onderzoek naar aanleiding van een calamiteit, is nodig om te achterhalen hoe en waarom een gebeurtenis heeft kunnen plaatsvinden. Het onderzoek is gericht op kwaliteitsverbetering; de toezichthouder Wmo kan u adviseren of stimuleren tot het nemen van verbetermaatregelen. Het doel van het onderzoek is ervan te kunnen leren, zodat de kans op herhaling verkleind wordt en de ondersteuning wordt verbeterd.

Om melding te kunnen doen, is het belangrijk te weten wat het verschil is tussen een calamiteit en een incident. Een calamiteit moet je altijd melden.

Wat moet er gemeld worden:

• Iedere calamiteit die bij de verstrekking van een voorziening heeft plaatsgevonden (Ad. A)
• Geweld bij de verstrekking van een voorziening (Ad. B)
• Aanvullend op de WMO 2015 doet de aanbieder ook onverwijld melding bij de toezichthouder van; andere gebeurtenissen. (Ad. C)

Ad. A: Iedere calamiteit die bij de verstrekking van een voorziening heeft plaatsgevonden

Onder “iedere calamiteit die bij de verstrekking van een voorziening heeft plaatsgevonden” wordt onder andere verstaan: “niet-beoogde of onverwachte gebeurtenis, die betrekking heeft op de kwaliteit van een voorziening en die tot een ernstig schadelijk gevolg voor of de dood van een cliënt heeft geleid”.

Hierbij moet worden gedacht aan:

• Elk onverwacht en onbedoeld overlijden van een cliënt,
• Een suïcide van een cliënt of suïcidepoging met schadelijk gevolg, die mogelijk samenhangt met tekortkomingen in de zorg bijvoorbeeld omdat er sprake was van onvoldoende toezicht, slechte communicatie of fouten bij de overdracht,
• Een gebeurtenis die heeft geleid of kan leiden tot ernstig en/of blijvend lichamelijk letsel bij een cliënt,
• Een gebeurtenis die heeft geleid of kan leiden tot ernstig geestelijk lijden van een cliënt,
• Ernstig grensoverschrijdend gedrag: fysiek, psychisch en/of seksueel door hulpverleners of andere cliënten.

Ad. B: geweld bij de verstrekking van een voorziening

Onder “geweld bij de verstrekking van een voorziening”, wordt verstaan:
“het seksueel binnendringen van het lichaam van of ontucht met een cliënt, alsmede lichamelijk en geestelijk geweld jegens een cliënt, door een beroepskracht dan wel door een andere cliënt met wie de cliënt gedurende het etmaal of een dagdeel in een accommodatie van een aanbieder verblijft.”

Ad. C: andere gebeurtenissen

Onder “andere gebeurtenissen” wordt onder andere verstaan:
Gebeurtenissen met:

• (potentieel) schadelijke impact op het stelsel van zorg en hulpverlening;
• (potentiele) verstoring van de openbare orde en veiligheid en maatschappelijke onrust, waarbij reguliere processen niet volstaan om de negatieve impact te beheersen.

Binnen 3 werkdagen na constatering van de voorgevallen gebeurtenis doet u uw melding via het meldingsformulier.

Niet altijd is direct na het plaatsvinden van de gebeurtenis duidelijk of dit betrekking heeft op de kwaliteit van zorg. Bij twijfel hierover, vragen wij u contact op te nemen met de toezichthouder Wmo voor afstemming.

De volgende gebeurtenissen moeten altijd gemeld worden:

• Voorbeelden van calamiteiten:
  • Elk onverwacht en onbedoeld overlijden van een cliënt;
  • Een suïcide van een cliënt of suïcidepoging met schadelijk gevolg, die mogelijk samenhangt met tekortkomingen in de zorg bijvoorbeeld omdat er sprake was van onvoldoende toezicht, slechte communicatie of fouten bij de overdracht;
  • Een gebeurtenis die heeft geleid of kan leiden tot ernstig en/of blijvend lichamelijk letsel bij een cliënt of bij een ander, als gevolg van het handelen van een cliënt;
  • Een gebeurtenis die heeft geleid of kan leiden tot ernstig geestelijk lijden van een cliënt.
• Voorbeeld van geweld:
  • Ernstig grensoverschrijdend gedrag: fysiek, psychisch en/of seksueel door hulpverleners of andere cliënten.
• Voorbeeld “andere gebeurtenis”:
  • Een geweldsincident dat plaatsvindt binnen een Wmo voorziening en niet gericht is op de cliënt die de Wmo ondersteuning krijgt, maar waardoor wel bijvoorbeeld onrust ontstaat in de omgeving.

Na de melding neemt de toezichthouder contact met je op. De toezichthouder beoordeelt in samenspraak met de gemeente of inkoopregio of er aanleiding bestaat de gebeurtenis nader te onderzoeken. Er zijn 3 mogelijkheden:

1. de toezichthouder constateert dat er geen relatie is tussen de gebeurtenis en de kwaliteit van het handelen van de aanbieder en sluit de melding af;
2. de toezichthouder laat jou een onderzoek doen naar de gebeurtenis; de toezichthouder beoordeelt daarna het door jou uitgevoerde onderzoek;
3. de toezichthouder verricht zelf onderzoek naar de gebeurtenis. Tenslotte stelt de toezichthouder jou en de gemeente/inkoopregio op de hoogte van de bevindingen.